Il testo è stato elaborato tenendo conto delle osservazioni delle associazioni sindacali dei medici e delle risultanze dei lavori tecnici svolti da gruppi di rappresentanti delle amministrazioni statali e regionali coinvolte. In effetti dal suo tenore emerge come alla base vi sia la presa di coscienza dell’amministrazione dei reali problemi del personale certificante, l’intenzione chiara di rassicurare i medici su alcuni punti controversi soprattutto in tema di sanzioni, nonché l’intento di sollecitare il ruolo trainante e responsabile della Regione per la realizzazione della riforma. Non è escluso in termini assoluti il ricorso alle certificazioni cartacee in tutte le ipotesi di impossibilità qualificata ed obiettiva di accedere al sistema.
I punti trattati sono diversi e riguardano la modifica normativa apportata dalla legge n. 183 del 2010 (c.d. collegato lavoro) al regime del rilascio e della trasmissione dei certificati di assenza per malattia, la responsabilità specifica per violazione della normativa in materia di trasmissione telematica dei certificati, il cruscotto di monitoraggio reso disponibile dal Sac, gli ulteriori servizi resi disponibili ai medici prescrittori, nonché una serie di raccomandazioni finali.
In vero, il documento – diversamente che per il settore ospedialiero - sembra solo in parte alleviare la posizione dei medici di medicina generale che - nella solitudine del loro studio e alle prese con la quotidiana attività di diagnosi e cura dei pazienti - si sono visti gravati di un’ulteriore incombenza che non sembra comunque trovare alcun ristoro economico. I consensi sono stati in alcuni casi molto elevati, come quello espresso dalla Fimmg (Federezione italiana Medici di famiglia), in altri casi del tutto inesistenti, come nel caso dello Smi (sindacato dei medici italiani) che sembrerebbe orientato ad un’azione legale collettiva per il recupero economico dovuto all’onere aggiuntivo di lavoro e di esercizio. Lo Smi ha denunciato le immediate criticità che incombono sulla medicina generale territoriale, esprimendo grande preoccupazione per l’enorme carico di lavoro aggiuntivo che graverebbe sulla categoria e sull’organizzazione dell’attività lavorativa anche a causa degli obblighi inerenti alle certificazioni o alle verifiche per l’esenzione per reddito. Ha manifestato l’indisponibilità a trasformare i medici in controllori fiscali ed ha proposto il ricorso all’autocertificazione per i primi 3 giorni di malattia, seguendo peraltro una via già ampiamente sperimentata con successo in altre nazioni europee.
I contenuti della circolare
Innanzi tutto, per meglio comprendere il contenuto della circolare in commento, è bene richiamare l’art. 55-septies del Dlgs 30 marzo 2001 n. 165: "1. Nell’ipotesi di assenza per malattia protratta per un periodo superiore a dieci giorni, e, in ogni caso, dopo il secondo evento di malattia nell’anno solare l’assenza viene giustificata esclusivamente mediante certificazione medica rilasciata da una struttura sanitaria pubblica o da un medico convenzionato con il Servizio sanitario nazionale. 2. In tutti i casi di assenza per malattia la certificazione medica è inviata per via telematica, direttamente dal medico o dalla struttura sanitaria che la rilascia, all’Istituto nazionale della previdenza sociale, secondo le modalità stabilite per la trasmissione telematica dei certificati medici nel settore privato dalla normativa vigente, e in particolare dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri previsto dall’articolo 50, comma 5-bis, del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, introdotto dall’articolo 1, comma 810, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, e dal predetto Istituto è immediatamente inoltrata, con le medesime modalità, all’amministrazione interessata. 3. L’Istituto nazionale della previdenza sociale, gli enti del servizio sanitario nazionale e le altre amministrazioni interessate svolgono le attività di cui al comma 2 con le risorse finanziarie, strumentali e umane disponibili a legislazione vigente, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. 4. L’inosservanza degli obblighi di trasmissione per via telematica della certificazione medica concernente assenze di lavoratori per malattia di cui al comma 2 costituisce illecito disciplinare e, in caso di reiterazione, comporta l’applicazione della sanzione del licenziamento ovvero, per i medici in rapporto convenzionale con le aziende sanitarie locali, della decadenza dalla convenzione, in modo inderogabile dai contratti o accordi collettivi. 5. L’Amministrazione dispone il controllo in ordine alla sussistenza della malattia del dipendente anche nel caso di assenza di un solo giorno, tenuto conto delle esigenze funzionali e organizzative. Le fasce orarie di reperibilità del lavoratore, entro le quali devono essere effettuate le visite mediche di controllo, sono stabilite con decreto del Ministro per la pubblica amministrazione e l’innovazione. 6. Il responsabile della struttura in cui il dipendente lavora nonché il dirigente eventualmente preposto all’amministrazione generale del personale, secondo le rispettive competenze, curano l’osservanza delle disposizioni del presente articolo, in particolare al fine di prevenire o contrastare, nell’interesse della funzionalità dell’ufficio, le condotte assenteistiche. Si applicano, al riguardo, le disposizioni degli articoli 21 e 55-sexies, comma 3.".
Nessuna differenza tra pubblico e privato
Nella circolare si precisa e si puntualizza la nuova realtà che coinvolge ormai tutta la categoria del personale dipendente pubblico e privato, evidenziando come con la legge n. 183/2010 (il “Collegato lavoro” in vigore dallo scorso 24 novembre) sia stato uniformato il regime legale del rilascio e della trasmissione dei certificati per i lavoratori dipendenti sia pubblici sia privati, ivi compresi gli aspetti sanzionatori, prevedendo esplicitamente l’estensione alla categoria privata dell’art. 55-septies del Dlgs n. 165/2001.
Violazione delle norme sulla trasmissione telematica
Per quanto riguarda la responsabilità specifica per violazione della normativa in materia di trasmissione telematica dei certificati, la circolare è concepita come un valido ausilio esegetico per scongiurare interpretazioni esasperate della norma e per sopire il dilagare della palpabile ansia dei medici su questo argomento. Si ribadiscono innanzitutto i concetti già espressi nelle precedenti circolari del 2010, secondo cui “affinché si configuri un’ipotesi di illecito disciplinare devono ricorrere sia l’elemento oggettivo dell’inosservanza dell’obbligo di trasmissione per via telematica, sia l’elemento soggettivo del dolo o della colpa”, che risulta “escluso nei casi di malfunzionamento del sistema generale” e di “guasti o malfunzionamenti del sistema utilizzato dal medico”. Tali precisazioni erano necessarie proprio perché i dubbi del personale sanitario vertevano sulle involontarie omissioni dovute all’impossibilità di procedere al collegamento al sistema, circostanza verificatasi proprio nel primo giorno dell’avvio della riforma.
A tale riguardo, sono richiamati i “criteri di gradualità e proporzionalità secondo le previsioni degli accordi e contratti collettivi di riferimento”, da applicare “anche nei casi di reiterazione della condotta illecita, per i quali l’art. 55-septies, comma 4, del d.lgs. n. 165 del 2001 prevede la sanzione del licenziamento per il dipendente pubblico e della decadenza dalla convenzione per il medico convenzionato”. Si tratta di principi generali fondanti la responsabilità disciplinare da cui non è possibile prescindere. La circolare chiarisce, quindi, che la colpevolezza non ricorre nel caso di malfunzionamenti del sistema, e specifica che la contestazione dell’addebito nei confronti del medico dovrà essere effettuata soltanto se dagli elementi acquisiti in fase istruttoria risulta che non si sono verificate anomalie di funzionamento.
Licenziamento e decadenza dalla convenzione
Si chiarisce che la valutazione circa l’irrogazione delle sanzioni più gravi del licenziamento e della decadenza dalla convenzione va effettuata tenendo conto dei menzionati criteri di gradualità e proporzionalità, in base alle previsioni degli accordi e contratti collettivi di riferimento, che consentono di modulare la gravità della sanzione anche nelle ipotesi di reiterazione.
Compiti delle Regioni
La circolare contiene una serie di previsioni di particolare importanza in tema di competenza delle Regioni, alle quali è assegnato un compito importante, poiché dovranno, eventualmente tramite la Conferenza delle Regioni e delle Province autonome, e della Conferenza Stato-Regioni, anche sentendo le rappresentanze dei medici, adottare gli opportuni provvedimenti per la regolamentazione degli aspetti procedurali e di dettaglio legati ai procedimenti disciplinari, al fine di assicurare l’omogeneità di comportamento sul territorio nazionale. In tale ambito, particolare attenzione dovrà essere dedicata alle verifiche tecniche in ordine al funzionamento della rete e di tutti i supporti hardware e software, che rappresentano il presupposto per la valutazione della sussistenza delle condizioni per l’avvio di procedimenti disciplinari e per il superamento delle criticità e problemi già segnalati dai tavoli tecnici.
Più a monte, lo stesso funzionamento del sistema è naturalmente condizionato dalla messa a disposizione degli strumenti tecnici e delle apparecchiature necessari in ogni struttura e presidio pubblico interessato dal processo, che per la sua attuazione richiede l’attiva collaborazione ed iniziativa di tutti gli enti istituzionalmente coinvolti.
Per quanto riguarda i professionisti convenzionati, si precisa come si potrà valutare anche in sede di Conferenza delle Regioni e delle Province autonome e di Conferenza Stato-Regioni l’opportunità di integrare gli Accordi collettivi nazionali vigenti per la definizione di tali aspetti.
Inoltre, al fine di agevolare l’applicazione della nuova procedura, è previsto che le Regioni possono individuare specifiche strutture o servizi per i quali ritengono non sussistere, per periodi limitati di tempo, le condizioni tecniche necessarie all’avvio di procedimenti disciplinari. Ciò anche per evitare che le procedure di certificazione possano interferire negativamente con l’attività clinica o determinare un utilizzo inappropriato dei servizi.
Finalità del sistema
Il ministro Brunetta sembra davvero aver ascoltato le doglianze dei medici e di aver compreso le difficoltà insite nella nuova attività telematica cui sono obbligati, poiché la finalità perseguita è uno sviluppo graduale, armonico e condiviso della riforma, con la raccomandazione della continuazione delle attività del tavolo tecnico congiunto amministrazioni centrali-Regioni, con il coinvolgimento delle rappresentanze dei medici, ai fini della verifica, del monitoraggio e dell’implementazione delle procedure per la trasmissione telematica delle certificazioni di malattia, e la raccomandazione alle Regioni del massimo coinvolgimento delle medesime rappresentanze lì dove, in sede locale, siano costituite commissioni tecniche per le stesse finalità.
Aree di esenzione
Si segnala che non sussiste responsabilità del medico che redige un certificato in forma cartacea nelle “aree di esenzione”, che sono state indicate nella precedente circolare n. 2/2010/DFP/DDI del 28 settembre 2010 (al paragrafo 2) sino a quando non sarà comunicato un mutamento della situazione per interventi di natura tecnica ed organizzativa che potranno essere effettuati rispetto al sistema vigente.
Strutture di pronto soccorso
Per quanto riguarda la trasmissione telematica della certificazione di malattia dalle strutture di pronto soccorso, si precisa che le strutture ospedaliere dovranno individuare le soluzioni tecniche e organizzative più idonee a garantirne l’applicabilità, sulla base delle indicazioni regionali, utilizzando i servizi resi disponibili dal Sac (sistema di accoglienza centrale), tra i quali il sistema web, ovvero tramite integrazione dei propri applicativi con il sistema Sac, in modo che il certificato di malattia possa essere predisposto e inviato da parte del medico contestualmente alla compilazione del verbale di pronto soccorso.
Il certificato cartaceo permane ancora nel caso di ricovero e di dimissione, eventualmente con prognosi post ricovero, in considerazione delle problematiche discusse nell’ambito del tavolo congiunto amministrazioni centrali-Regioni, con la valutazione di iniziative tecniche ed organizzative necessarie per la loro gestione nell’ambito del sistema di trasmissione telematica che saranno implementate nei prossimi mesi con la collaborazione dei soggetti istituzionali interessati.
Cruscotto di monitoraggio del sistema
È previsto un apposito cruscotto di monitoraggio del sistema, che consente di acquisire informazioni sul tasso di utilizzo del sistema (certificati inviati e servizi utilizzati), nonché informazioni puntuali circa eventuali disservizi (rallentamenti e/o blocchi) registrati dal sistema Sac stesso. Ad esso possono rivolgersi anche i medici per segnalare eventuali malfunzionamenti non riguardanti direttamente il sistema Sac, quali ad esempio, mancanza di connettività, malfunzionamenti del proprio Pc, malfunzionamenti del call center telefonico per l’invio dei certificati, e per acquisire informazioni circa eventuali disservizi (rallentamenti e/o blocchi) registrati dal sistema Sac stesso.
Il cruscotto di monitoraggio rende infine disponibili anche servizi per le aziende sanitarie per inviare al Sac le informazioni relative ai certificati cartacei rilasciati dai propri medici e comunicati dai datori di lavoro pubblici, così come previsto dalla circolare 1/2010/DFP/DDI dell’11 marzo 2010 (paragrafo 6: “Le amministrazioni che, in qualità di datori di lavoro, abbiano conoscenza della violazione delle norme relative alla trasmissione telematica dei certificati di malattia e, senza corrispondente trasmissione telematica da parte dell’Inps, ricevano dal dipendente un attestato di malattia in forma cartacea, sono tenute a segnalare tale anomalia alla ASL di riferimento entro 48 ore dal ricevimento dello stesso, inviando apposita comunicazione alla casella di posta elettronica certificata dell’Azienda di riferimento del medico”). Combinando queste informazioni con le informazioni circa i certificati cartacei ricevuti dall’Inps, che saranno comunicate automaticamente dall’Istituto al Sac, il cruscotto di monitoraggio fornirà quindi anche indicazioni circa il numero di certificati cartacei rilasciati da un medico in un dato periodo. Tali informazioni - si puntualizza nella circolare - sono comunque da assumersi quale indicazione indiretta di comportamento, in quanto non comprensiva dei dati relativi ai certificati cartacei rilasciati dai medici a lavoratori del settore privato non indennizzati dall’Inps.
Si chiarisce che non vi è preclusione all’emissione del cartaceo in termini assoluti, poiché ciò è sempre ammesso, ma si tratta di un servizio di secondo livello per ovviare a problemi di invio tramite il sistema web o problemi di accesso alla rete internet.
A tale riguardo, la circolare puntualizza che il medico, poiché questi ha la possibilità di utilizzare il servizio telefonico basato su un risponditore automatico reso disponibile dal Sac su un numero verde, potrà redigere il certificato in forma cartacea nel caso in cui i tempi richiesti dal risponditore automatico, in situazioni contingenti, confliggano con il dovere primario di assolvere gli obblighi assistenziali.
da Guida al Pubblico impiego n. 3 di marzo 2011
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